“门诊共济是自己“钱”给别人用吗? 看权威解读”

最近，国家医疗保障局就推进门诊互助保障、改革个人账户的文件稿件公开，向社会征求意见。 其中有不少涉及人民群众切身利益的改革措施，引起了社会热议。

外来互助是把自己的“钱”花在别人身上还是把年轻人的钱花在老年人身上？ 调整个人账户的招聘范围会影响零售药店的快速发展吗？ 记者就这些热点问题采访了医疗保险专家和业内人士。

热点1 :改革是因为调整基金没钱吗？

职工医保门诊互助保障改革简单来说就是职工医保参保人员的门诊费用以前是用“个人账户”的方法保障的，现在是“互助保障”，也就是统一报销。

由于调整基金没有钱，有观点认为改革是用个人账户的钱来“填补空缺”。 对此，中国社科院经济研究所研究员王震表示，这一观点是中国职工医疗保险基金收支情况不明所致。

数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。 也就是说，不用累计结余，统筹基金就可以完全实现当年的收支平衡。 因此，调整基金的“漏洞”这个东西是不成立的。

王震说，将门诊保障办法改为以互助互助、统一清算为主的模式，最重要的考虑因素是提高医疗保险基金的聘用效率，从而提高投保人的门诊待遇水平。

热点2 :为什么要动个人账户的“钱”？

成为统一保障后，一个明显的变化是，原来从统一基金放入个人账户的资金有一部分没有放入，而是留在统一基金中共同采用。 由此可见，“自己的钱给别人，年轻人的钱给老年人”的看法很强烈。

这里有必要知道“互助”的意思。 这是保险的本质，也被称为“大数定律”，意味着把大家的钱合在一起，花在有风险的事情(疾病)发生的人身上，共同防范疾病的风险。 请考虑一下。 当人们得了大病，个人账户支付不足的时候，谁来帮助你？ 谁能保证年轻时不会得大病，年老生病时积攒的个人账户资金一定能支付大病的费用吗？

王震说，从保险的角度来看，不能说自己付了费用，但是不用是“损失”。 因为保险本是用来应对模糊性带来的风险的。 当然，个人可以通过自己的收入和积蓄来支付疾病的费用。 那不能说是“医疗保险”。 但是，无论是历史还是现实，我们看到的都是依赖个人来应对疾病风险是不可靠的，所以有“老吾老与人之老、幼吾幼与人之幼”，有“互助互助”的制度化保障。

热点三:门诊统筹真的能减轻个人负担吗？

作为投保人，在计划统一保障门诊检查后，最直接的利益就是待遇提高了，原来不能报销的现在可以报销了。 但是，门诊统一后，需要用一点药品去医院报销，所以药店处理很多问题可以集中在医院，也有可能增加医院的负担和个人医疗费的支出。

王震先生解释说，暂且不说门诊待遇的提高能否抵消这“医疗费的增加”，从临床安全性和患者的就医行为来看，没有改革之前应该去医院的人必须去医院，改革之后不应该去医院的人也没有必要去。

此外，改革没有取消个人账户。 “在药店可以买到的药品在药店也可以买到，但是个人账户怎么使用还是怎么使用呢？ 所以，个体的负担不会增加。” 王震表示

热点4 :改革后，会影响定点零售药店的经营收入吗？

改革前，在个人账户的招聘渠道中，零售药店占了很高的比例。 一种观点认为，此次改革可能缩小个人账户，零售药店客流减少，营业收入下降，影响药店的快速发展。

对此，一位业内人士分析认为，2019年，职工医保个体账户总收入为5840.34亿元，支出为4724.48亿元。 其中，药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。 改革后，个人账户每年收入近4000亿元，加上累计存款的8426亿元，个人账户还有非常大的规模，可以说足以满足投保人在药店买药的诉求。

他说，门诊统筹制度的进一步健全，意味着慢性病保障功能的加强，零售药店作为慢性病药品的主要销售渠道，潜在市场将进一步扩大，零售药店新的快速发展机会将会到来。 浙江在这方面提供了良好的榜样。

这次改革还计划扩大个人账户的招聘范围。 只从个人支付扩大到了配偶、孩子、父母等家庭成员。 从药品支付开始只能用于医疗消耗品、医疗器械等。 “这也将进一步增加个人账户在药店的招聘，使药店在门诊费用保障方面的分量更重。 ”。 王震说。

过去，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占有相当大的比例。 此次改革将确定个人账户资金不能用于这种非治疗性产品。 医疗保险经理表示，医疗保险资金的录用有法律规定的确定范围，非治疗性产品不得出现在医疗保险资金的支付范围内，因这些违规录用医疗保险资金的行为应当从“原来”开始延续。